Liebe Patientin, lieber Patient,

 

Bitte beantworten Sie folgende Fragen, damit die Behandlung effektiv gestaltet werden kann. Das, was Sie nicht beantworten möchten, einfach weglassen.

Bitte mailen oder schicken Sie mir diesen zurück.

 

Bitte bringen Sie zum Termin vorhandene Blutwerte und wichtige Befunde oder Arztbriefe mit, vor allem jedoch die Blutwerte.

 

Fragebogen:

 

Name, Vorname:

Straße, Hausnummer:                                     

PLZ, Wohnort:

Geburtsdatum:                                             

 

 

Tel.:                                          Mobil:

Mail:

Krankenversicherung:

 

Beruf:

 

 

Welche Erkrankungen, die Sie haben, sind Ihnen bekannt:

 

 

 

 

 

 

Welche Beschwerden führen Sie zu mir (bitte so beschreiben, Kopfschmerzen, Müdigkeit......., nicht die Krankheiten schreiben. Also Ihr Gefühl und Ihre körperlichen Beschwerden, die Sie zu mir führen):

 

 

 

 

 

 

Wann haben die Beschwerden begonnen:

 

 

Gab es etwas, was davor war:

 

 

 

Haben Sie Grunderkrankungen, also Erkrankungen, die Sie schon lange begleiten und solche die chronisch oder angeboren sind:

 

 

 

 

Welche Beschwerden außer denen, die Sie zu mir führen, haben Sie:

 

 

 

Alter:                  Größe:              Gewicht:                     Blutdruck, falls bekannt:

Wieviel Alkohol trinken Sie tägl.:               Zigaretten/Tag:

Allergien:

Wann wurden Sie an was operiert (falls vorhanden auch Brief bitte per Whatsapp, E-Mail oder Post schicken):

 

 

Welche Beschwerden begleiten Sie schon immer:

 

 

Wann hatten Sie welche wichtigen Erkrankungen:

 

 

 

 

Wie oft müssen Sie nachts Wasser lassen:

 

Sind Ihre Füße abends geschwollen, schneiden Socken ein?

 

Leiden Sie an häufigen Infekten, Gelenkbeschwerden, Müdigkeit, Frieren oder Schwitzen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Durchfall, Blähungen,

Venenproblemen, Niedergeschlagenheit, Schwindel, Hautentzündungen, Schwitzen Sie stark, nur nachts oder auch tags, Schlafstörungen, Unruhe: (Bitte genau Beschwerden beschreiben)

 

 

 

 

 

 

Haben Sie aktuell oder früher Zahnprobleme:

 

 

Gab es Probleme mit der Schilddrüse bisher, sind Knoten bekannt:

 

 

 

Nur für Frauen:

Erste Periondenblutung im Alter von:

Wie ist/war der Zyklus:

Zyklusprobleme:

Schwangerschaften bitte Jahresangabe, Komplikationen:

Seit wann ist die Menopause eingetreten:

Hitzewallungen:

Schlafstörungen:

Unruhe:

 

 

Männer :

Liegen Prostataprobleme vor:

Probleme beim Wasser lassen:

 

Sind Ihre Haare brüchig, Stimme rau geworden,:

 

 

 

Hatten Sie Thrombose, Schlaganfall, Herzinfarkt, Krampfadern:

 

 

Sind Thrombose, Schlaganfall, Herzinfarkt, Krampfadern in Ihrer Familie vorgekommen, wenn ja, bei wem und in welchem Alter:

 

 

 

Hatte jemand in der Familie eine Tumorerkrankung, wenn ja, wer, welche und in welchem Alter:

 

 

 

 

Liegen in der Familie sonstige Erkrankungen vor:

 

 

Welche Medikamente nehmen Sie ein (bitte alles angeben, auch Vitamine, Mineralstoffe usw.):

 

 

 

 

 

 

 

Name und Ort wichtiger weiterer behandelnder Ärzte:

 

 

 

Vielen lieben Dank für die Mühe! Freue mich, Sie zu sehen